PKV mit oder ohne Selbstbeteiligung abschließen?

Die Idee klingt verlockend: Einfach eine Selbstbeteiligung vereinbaren und sofort weniger PKV-Beitrag zahlen. Das stimmt grundsätzlich – aber es ist nur die halbe Wahrheit. Ob ein Selbstbehalt am Ende wirklich günstiger ist, hängt von Deinem Beruf, Deinem Alter, Deiner Steuerbelastung und Deinem Gesundheitszustand ab.

Wer das nicht berücksichtigt, zahlt unterm Strich oft mehr, nicht weniger.

Das Wichtigste in Kürze:

• Die Selbstbeteiligung senkt den Monatsbeitrag, aber Du zahlst Arztkosten bis zur vereinbarten Jahresgrenze selbst.
• Für Selbstständige und Freiberufler ist ein Selbstbehalt oft sinnvoll. Für Angestellte lohnt er sich meist nicht – weil der Arbeitgeber nur beim Beitrag mitbezahlt, nicht beim Selbstbehalt.
• Der Selbstbehalt lässt sich jederzeit erhöhen, aber fast nie ohne Gesundheitsprüfung senken. Wer das in jungen Jahren nicht bedenkt, sitzt im Alter in einer Falle.
• Die gesetzliche Höchstgrenze liegt bei 5.000 Euro Selbstbeteiligung pro Kalenderjahr.

Was bedeutet Selbstbeteiligung in der PKV eigentlich?

Wenn Du eine Selbstbeteiligung vereinbarst, trägst Du einen Teil Deiner jährlichen Arztkosten selbst – bevor oder während die PKV die restlichen Kosten übernimmt. Der Versicherer belohnt das mit einem günstigeren Monatsbeitrag.

Das klingt einfach, aber es gibt vier verschiedene Varianten, wie das in der Praxis funktioniert.

Absoluter Selbstbehalt ist die häufigste Form. Du vereinbarst einen festen Jahresbetrag, zum Beispiel 1.000 Euro. Alle Rechnungen bis zu dieser Summe zahlst Du selbst. Erst wenn Deine Jahreskosten 1.001 Euro übersteigen, zahlt die PKV den darüber hinausgehenden Teil. Bist Du in einem Jahr kaum krank und Deine Kosten bleiben bei 400 Euro, zahlt die PKV gar nichts – Du hast 400 Euro selbst getragen, dafür aber die gesamte Beitragsersparnis des Jahres behalten.

Prozentualer Selbstbehalt zieht von jeder Rechnung einen Prozentsatz ab, bis ein jährliches Maximum erreicht ist. Übliche Sätze: 10, 15, 20, 25 oder 30 Prozent. Ein Beispiel aus der Praxis ist der Allianz-Tarif MeinGesundheitsschutz GSP70: 30 Prozent Eigenanteil, maximal 1.500 Euro pro Jahr.

Bei einer Rechnung über 2.000 Euro übernimmst Du 600 Euro, die PKV zahlt 1.400 Euro. Sobald Du im laufenden Jahr 1.500 Euro Eigenanteil erreicht hast, trägt die PKV alle weiteren Kosten zu 100 Prozent. Der Vorteil gegenüber dem absoluten Selbstbehalt: Du bekommst sofort für jede Rechnung eine Teilerstattung, musst also nicht komplett in Vorkasse gehen.

Modularer Selbstbehalt gilt nur für bestimmte Leistungsbereiche. Manche Tarife sehen den Selbstbehalt nur für ambulante Behandlungen vor, andere nur für stationäre, wieder andere haben für Zahn einen separaten Eigenanteil.

AXA beispielsweise schließt Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen grundsätzlich vom Selbstbehalt aus – diese werden immer ohne Eigenanteil erstattet. Dieses Modell ist sinnvoll, wenn Du ambulante Kosten selbst tragen willst, aber für das stationäre Risiko vollständig abgesichert sein möchtest.

Fallbezogener Selbstbehalt ist selten, aber es gibt ihn: Hier fällt der Eigenanteil nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Behandlungsfall oder pro Krankenhausaufenthalt an. Das kann teuer werden, wenn Du in einem Jahr mehrfach krank wirst, weil der Eigenanteil mehrfach neu beginnt.

Alle Varianten haben eine Gemeinsamkeit: Die Selbstbeteiligung beginnt jeden 1. Januar von vorne und gilt pro versicherter Person. Das gesetzliche Maximum liegt bei 5.000 Euro pro Kalenderjahr.

Was viele nicht wissen: die versteckte Selbstbeteiligung

Neben dem explizit vereinbarten Selbstbehalt gibt es eine zweite Form, die in der Beratung häufig übersehen wird. Manche Tarife erstatten grundsätzlich nur 80 Prozent einer Rechnung – zum Beispiel für ambulante Behandlungen oder Psychotherapie. Die verbleibenden 20 Prozent bleiben beim Versicherten.

Das ist eine implizite Selbstbeteiligung, auch wenn sie nirgendwo als „Selbstbehalt“ bezeichnet wird.

Wer einen Tarif mit 80-Prozent-Erstattung hat und zusätzlich einen expliziten Selbstbehalt von 500 Euro vereinbart, trägt am Ende deutlich mehr selbst als die Summe der einzelnen Klauseln vermuten lässt. Eine Gesamtbetrachtung des Tarifs ist deshalb zwingend.

Wie viel spart man durch eine Selbstbeteiligung?

Das hängt stark von Alter, Tarif und gewählter Höhe ab, aber als Orientierung:

Die entscheidende Frage ist nicht, wie viel Du im Beitrag sparst, sondern ob diese Ersparnis dauerhaft höher ist als das, was Du im Schnitt jedes Jahr an Arztkosten selbst trägst. Ein reiner 1:1-Tausch lohnt sich nicht – weil der Selbstbehalt steuerlich nicht absetzbar ist, die gesparten Beiträge aber schon.

Wann lohnt sich ein Selbstbehalt – und wann nicht?

Die ehrliche Antwort ist: Es kommt auf vier Faktoren an: Berufsgruppe, Alter, Gesundheit und Steuersituation.

Selbstständige und Freiberufler profitieren am stärksten. Sie zahlen ihren gesamten PKV-Beitrag selbst – kein Arbeitgeber beteiligt sich. Die volle Beitragsersparnis kommt damit direkt an. Wer jung und gesund ist, kaum zum Arzt geht und seine Kosten diszipliniert selbst trägt, kann über Jahre hinweg mehrere Tausend Euro sparen. Empfohlene Bandbreite: 500 bis 1.500 Euro Jahresselbstbehalt.

Angestellte mit Arbeitgeberzuschuss müssen rechnen. Ihr Arbeitgeber zahlt 50 Prozent des PKV-Beitrags, maximal 508,59 Euro im Monat. Das klingt nach einem Vorteil, ist beim Selbstbehalt aber ein Nachteil: Sinkt der Beitrag durch den Selbstbehalt, sinkt auch der Arbeitgeberanteil – den Selbstbehalt im Krankheitsfall zahlt aber der Arbeitnehmer allein. Die reale Beitragsersparnis ist deshalb nur halb so groß wie nominell.

Für einen Angestellten, dessen Beitrag durch einen Selbstbehalt von 1.000 Euro um 60 Euro monatlich sinkt, beträgt die echte Nettoersparnis nur 30 Euro – also 360 Euro pro Jahr. Dem steht ein Selbstbehalt von 1.000 Euro gegenüber, falls er krank wird.

Meine Empfehlung: maximal 500 bis 650 Euro Selbstbehalt, darüber lohnt es sich rechnerisch fast nie.

Die vollständige Übersicht nach Berufsgruppe:

Ab 50 und bei chronischen Erkrankungen sollte kein Selbstbehalt vereinbart werden. Mit zunehmendem Alter steigen die Arztbesuche, und der Selbstbehalt wird regelmäßig ausgeschöpft. Wer in jedem Jahr seinen Selbstbehalt vollständig zahlt, hat durch ihn keinen Vorteil mehr.

Beamte mit Beihilfe sind ein Sonderfall: Ihre Tarife sind konstruktionsbedingt bereits Restkostenversicherungen, die nur den Teil abdecken, den die Beihilfe nicht übernimmt. Ein zusätzlicher Selbstbehalt ist hier selten sinnvoll, weil die Prämie ohnehin schon niedrig ist.

Kinder profitieren von einer automatischen Sonderregelung: Viele Versicherer, darunter AXA und Debeka, halbieren den Selbstbehalt für mitversicherte Kinder bis 19 Jahre automatisch.

Kann man den Selbstbehalt der PKV steuerlich absetzen?

Nein – und das ist der am häufigsten unterschätzte Nachteil. PKV-Beiträge für Basisleistungen sind als Sonderausgaben nach § 10 EStG absetzbar. Den Selbstbehalt dagegen – also das, was Du tatsächlich selbst an den Arzt zahlst – kannst Du in der Regel nicht absetzen. Das hat der Bundesfinanzhof 2016 eindeutig festgestellt (Az. X R 43/14).

Eine Übersicht, was absetzbar ist und was nicht:

• PKV-Beitrag für Basisleistungen: absetzbar als Sonderausgabe nach § 10 EStG
• PKV-Beitrag für Komfortleistungen wie Chefarzt oder Einzelzimmer: nicht absetzbar
• Selbstbehalt-Kosten: nicht absetzbar
• Selbst gezahlte Kosten zur Beitragsrückerstattung: nicht absetzbar
• Beitragsrückerstattung: mindert im Auszahlungsjahr die abzugsfähigen Beiträge

Selbst getragene Arztkosten können theoretisch als außergewöhnliche Belastungen nach § 33 EStG geltend gemacht werden, aber erst nach Abzug der zumutbaren Eigenbelastung.

Diese liegt je nach Einkommen bei 1 bis 7 Prozent des Gesamteinkommens. Bei 60.000 Euro Jahreseinkommen, ledig und kinderlos, bedeutet das: Erst ab rund 3.600 Euro Eigenkosten gibt es steuerliche Entlastung. Das ist für die meisten PKV-Versicherten in normalen Jahren nicht erreichbar.

Für Selbstständige mit hohem Grenzsteuersatz gibt es einen wichtigen Sonderfall: Wenn der PKV-Beitrag bereits über dem steuerlichen Sonderausgabenhöchstbetrag von 2.800 Euro liegt, hat der Verlust abzugsfähiger Sonderausgaben keine negativen Steuerfolgen mehr. Die Höchstgrenze ist ohnehin ausgereizt.

In diesem Fall verbessert sich die Rechnung für den Selbstbehalt wieder deutlich.

Wie funktioniert Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung zusammen?

Das ist die Kombination, die für gesunde Selbstständige am attraktivsten sein kann. Viele PKV-Tarife zahlen eine Beitragsrückerstattung, wenn Du im Laufe eines Jahres keine Rechnungen eingereicht hast – typischerweise ein bis drei Monatsbeiträge zurück.

Es gibt dabei zwei verschiedene Typen:

• Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung: Die Auszahlung hängt vom Jahresgewinn des Versicherers ab. Sie ist nicht garantiert und kann in einem schlechten Versicherungsjahr ausbleiben.
• Erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung: Im Tarif fest zugesagt, wenn keine Rechnungen eingereicht wurden. Planbar, aber seltener.

Mit einem Selbstbehalt kannst Du diese Strategie gezielt nutzen: Kleine Arztkosten bis zur Selbstbehaltsgrenze zahlst Du selbst, ohne sie bei der PKV einzureichen. So bleibt die Beitragsrückerstattung erhalten.

Ein gesundes Jahr in Zahlen: Tarif mit 600 Euro Selbstbehalt, Monatsbeitrag 640 Euro. Du sparst 600 Euro durch den niedrigeren Beitrag, hast 300 Euro selbst an Arztkosten getragen, und kassierst drei Monatsbeiträge als Beitragsrückerstattung von 1.920 Euro. Gesamtvorteil gegenüber einem Tarif ohne Selbstbehalt und ohne Beitragsrückerstattung: 2.220 Euro.

In einem kranken Jahr kippt die Rechnung: Du zahlst den vollen Selbstbehalt, die Beitragsrückerstattung entfällt, am Ende bleibt nur die Beitragsersparnis. Das ist kein Scheitern der Strategie – es ist genau das, wofür eine Versicherung da ist. Aber die Beitragsrückerstattung ist kein garantierter Betrag und sollte nicht als sichere Kalkulation dienen.

Kann man den Selbstbehalt später noch ändern?

Hier liegt einer der größten Fallstricke, den viele erst Jahre später bemerken.

Den Selbstbehalt erhöhen ist einfach:

• Gilt als Leistungsreduzierung
• Ohne Gesundheitsprüfung möglich
• Antrag beim Versicherer genügt
• Wirkt meist zum nächsten 1. Januar

Den Selbstbehalt senken ist fast immer aufwendig:

• Gilt als Leistungsverbesserung
• Neue Gesundheitsprüfung in den meisten Tarifen erforderlich
• PKV kann Senkung ablehnen oder mit Risikozuschlag verbinden, wenn zwischenzeitlich neue Erkrankungen vorliegen
• Einzige Ausnahme: DKV erlaubt Senkung ohne Gesundheitsprüfung zum Jahresbeginn

Diese Asymmetrie ist ein handfestes Argument gegen zu hohe Selbstbehalte in jungen Jahren. Wer mit 30 einen Selbstbehalt von 1.500 Euro vereinbart und mit 50 merkt, dass er öfter krank ist und den Selbstbehalt gerne senken würde, kommt möglicherweise nicht mehr heraus. Was günstig aussieht, wenn man gesund ist, kann sich im Alter als Falle herausstellen.

Senkt der Selbstbehalt auch die Altersrückstellungen?

Ja – und das ist der am stärksten unterschätzte Effekt. PKV-Beiträge dienen nicht nur der aktuellen Gesundheitsversorgung. Ein Teil fließt in Altersrückstellungen, also Kapitalreserven, die im Rentenalter die steigenden Kosten älterer Versicherter mitfinanzieren.

Wer durch einen Selbstbehalt weniger Beitrag zahlt, bildet weniger Altersrückstellungen. In der Konsequenz steigen die Beiträge im Alter stärker. Das ist kein theoretisches Risiko, sondern ein konkreter Mechanismus im PKV-System.

Wer das ausgleichen will, muss die gesparte Prämie diszipliniert in einen separaten Beitragsentlastungstarif oder in private Altersvorsorge investieren. Das gelingt in der Praxis selten konsequent genug.

Wie gehst Du jetzt vor?

Fünf Schritte, bevor Du eine Entscheidung triffst:

• Kläre Deine Berufsgruppe. Selbstständiger ohne Arbeitgeber? Dann kann ein Selbstbehalt sinnvoll sein. Angestellter mit Arbeitgeberzuschuss? Dann rechne genau, ob der halbe Beitragsrabatt den vollen Selbstbehalt wert ist.
• Berechne den Break-Even. Schau Dir Deine Gesundheitskosten der letzten drei bis fünf Jahre an. Wie viel hast Du im Schnitt pro Jahr ausgegeben? Wenn Deine jährliche Beitragsersparnis dauerhaft über diesem Betrag liegt, lohnt sich der Selbstbehalt. Wenn nicht, lohnt er sich nicht.
• Prüfe den Steuereffekt. Bist Du Selbstständiger mit hohem Einkommen und ist der Sonderausgabenhöchstbetrag ohnehin ausgereizt? Dann verbessert sich die Rechnung. Bist Du Angestellter im mittleren Einkommensbereich? Dann verlierst Du steuerlich, was Du im Beitrag sparst.
• Denke langfristig. Ein Selbstbehalt von 1.500 Euro mit 30 Jahren sieht gut aus. Mit 55 willst Du ihn vielleicht loswerden – und kannst es möglicherweise nicht mehr. Wähle eine Höhe, mit der Du auch in 20 Jahren noch leben kannst.
• Kombiniere sinnvoll. Ein mittlerer absoluter Selbstbehalt von 600 bis 1.000 Euro, kombiniert mit einem Tarif mit guter Beitragsrückerstattung, ist für gesunde junge Selbstständige oft die effizienteste Kombination. Die Zahlen müssen aber einmal konkret durchgerechnet werden – mit Deinem tatsächlichen Grenzsteuersatz und Deiner Einkommensstruktur.